医生是怎么知道我得了什么病的？医生确诊病症，需要从病人的症状、检测数据中找到关键信息，再运用科学的思维方法对这些信息反复推断、验证，最终找到病症的根源。

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从某种意义上说，一个优秀的医生就是一位健康领域的“神探”。每一个病例的确认，都会经历一番跌宕起伏又出人意料的惊奇探索。

最近，一位 49 岁男子的看病经历颇为曲折，算得上是一个非常精彩的医学推理案件……

这位男子是一名绘画师，近两个星期身体出了问题，主要症状是咳嗽，起初不怎么在意，不外最近还间断咳血，这下可吓坏了。于是赶紧去了医院，看了急诊。

01

迷雾重重

咳血？肺癌？

急诊科医生老马仔细询问病史、咳血经过和咳血后的一些情况，接着又仔细查了体，然后对身边规培医生问道：“患者咳嗽为主要症状，虽然咳血量不多，但也不能大意，这个年龄的男子，咳血最需要警惕是什么疾病，知道吗？”

“支气管扩张、肺鳞癌、肺结核、肺炎、肺栓塞、心衰、肺动脉高压……”规培医师迅速把脑海中能想到的导致咳血的疾病背了出来。

老马微微点点头说到：“常见导致咳血的疾病基本上说出来了。现在患者没有大量咳血，生命体征平稳，需要尽快查明咳血原因，首先行胸部 CT 检查，然后采血做一些相关的化验检查。”

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“是肺癌吗？医生。”患者焦急地问。

是他刚刚听到了规培医师说的吗？老马心中暗自思忖，该死，下次考规培医师不能在患者身边了。

“咳血的原因有很多，除了肺癌，有些良性疾病也会出现咳血的，所以要做检查查找病因。”老马说，“我们刚刚给你测量了体温，38℃，有些发热，听诊肺部也有些啰音，不能除外肺部有炎症，比如肺炎咳嗽厉害了也会导致出血，你先不用太紧张。”

“先去做个胸部 CT 吧。”老马开好检查单，让患者去 CT 室检查了。

胸部 CT 检查过程很顺利。检查结束后，患者回到老马身边，老马看着电脑里患者胸部 CT 影像，皱起了眉头。患者看在眼里，急在心里。

“肺内有占位，但不确定性质，需要进一步检查。”老马抬头望了患者一眼，语气平缓的说，“影像上看右肺下叶有占位性病变、肺内有多发结节，因为胸部 CT 平扫是影像学检查，无法定性下结论，所以只能说是个占位性病变，就是说这里有个东西，具体是什么东西，是不是你所担心的肺癌，还需要病理学检查才能确定。”

绘画师听完后，整个人都傻了。

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老马见只有他一个人来，没有家属陪同，担心报告上的文字引发患者过度紧张和担心，所以说话相对委婉了一些。但那其实是很客观的话。

绘画师失魂落魄地打电话让家里人过来办理住院手续。来到医院的人是绘画师的妻子，她怎么都没想到，这次咳嗽、咳血会是“肺癌”。

“医生，这‘肺癌’是早期仍是晚期啊？”绘画师妻子问老马。

“现在还不能确定是肺癌，”老马再次跟绘画师和家属强调，“你们先住院，进一步检查，好吧，不要多想。”

老马自己口中这么说，但心里仍是隐隐担心的，这个年纪，咳嗽、咳血，胸部 CT 有占位性，不能完全除外是肺癌的。患者还有发热，很可能还有继发感染。

办好手续后，病人住进了呼吸内科，并进行了血常规、全血生化、血凝分析、肿瘤标记物等相关检查。

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02

忧心忡忡

到底是不是肺癌？

呼吸内科医师看过患者胸部 CT 后，也

认为不能除外肺癌可能性，毕竟胸部 CT 和临床表现不支持支气管扩张、肺结核和普通肺炎。但患者的肿瘤标记物没有异常升高，都是在正常范围内，会不会有其他原因呢？

这其实也是可以解释的，恶性肿瘤病人的肿瘤标记物也不是 100% 升高的，很多恶性肿瘤病人的肿瘤标记物都是正常的，不能仅因为肿瘤标记物正常就排除恶性肿瘤。上级医生查房的时候说。当然，这句话不能让患者听到，以免进一步刺激他。

虽然怀疑是肺癌，但仍然需要进一步鉴别诊断。

患者还有发热呢，血常规显示白细胞总数也偏高一些，肺部听诊有啰音，需要跟肺部炎症性疾病鉴别。

“会不会是支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺炎呢？”住院医生问。

然而，支气管扩张的典型表现是慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血；肺结核除了咳嗽、咳痰、胸痛、咳血、呼吸困难外，大多数人同时还有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状；肺脓肿通常起病急骤，畏寒、高热，体温达 39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰，病情严重的患者还会咳大量脓臭痰；普通细菌性肺炎可溘然寒战起病，继之高热，呈稽留热型，常伴有咳嗽、咳痰、头痛、全身肌肉酸痛，食欲减退。

经过检查，患者住院后监测体温均为低热，无高热、咳嗽、咳脓痰，一般状态较好，结合肺 CT 所见，综合考虑暂不支持支气管扩张、肺脓肿、肺炎诊断。

“但是能不能排除肺结核可能性呢？患者入院前胸部 CT 占位在下叶，虽然同时有多发结节，但未见钙化、空洞、胸腔积液等，症状上除了低热外也没有明显的乏力和盗汗，反复多次留取痰涂片检查，均未查到抗酸杆菌（可以理解为结核杆菌），也暂不支持肺结核诊断。”

上级医生分析说。

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“再复查一个胸部 CT 吧，这次要做胸部 CT 平扫+增强扫描。”

所谓的增强扫描，就是在做 CT 扫描时给患者血管内注射造影剂，病变部位可出现异常强化现象，从而与正常的组织区分开来，这样就可以发现病变。如果患者是恶性肿瘤，那么肿瘤会有丰富的血管才对，因为恶性肿瘤细胞往往是代谢旺盛的，这需要丰富的血运来滋养。有丰富的血运，那么造影剂也会聚集到这边来，CT 就能看到，并且据此协助判断是不是恶性肿瘤。而如果是良性肿瘤或者其他病变，肿块里面血运没那么丰富，自然造影剂进入也没那么多，所以表现出来的影像跟恶性肿瘤是不同的。

这便是增强 CT 检查的功能所在。

“增强 CT 这么好，为什么一开始不做，而要等到现在才做呢？绘画师妻子问，为什么急诊科医生不直接给我们做增强 CT 呢？”绘画师疑惑的说道。

住院医生解释到：“CT 增强扫描首先要用到造影剂，有些病人可能对造影剂过敏，而且造影剂还可能对肾脏有损伤，其次检查费用也要高一些，最后不是所有的疾病都需要增强扫描，。所以急诊科医生采取的相对高效、便捷的方法是肺 CT 平扫。而现在复查肺 CT 平扫+增强，除了进一步鉴别以外，也能观察一下疾病的发展情况。”

解释完后，绘画师和妻子签字同意做胸部 CT 增强扫描。

当天下昼检查结果就出来了——肺癌仍然没有完全排除，建议进一步结合临床。

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住院医生和上级医生仔细阅读着患者的片子，影像看起来的确像肺癌，但没有病理诊断之前，谁也不敢夸下海口说这就是肺癌。因为一旦是肺癌，接下来是漫长的诊治过程。

绘画师自己也是非常担心，一天来了好几回医生办公室，询问检查结果，住院医生据实告诉他。怀疑肺癌，但还不能确定。

“你要把实情告诉我，不要隐瞒，我虽然害怕，但是我能接受的。”绘画师盯着住院医生的眼睛，用一种哀求的语气问他。

住院医生只好打开电脑报告系统，让患者直接看报告的结论，“您看，这里没有明确诊断是肺癌，没有病理组织检查，是没办法确定肺癌的。”

“那要怎么样取得病理组织呢？”绘画师问。

“一部分患者可以通过气管镜的方式取得病变组织，行病理检查，但是你肺内病变位置靠下靠外，气管镜难以到达病变部位，那就得通过肺部穿刺活检获取病灶组织，住院医生说。因为你这个肺部的肿块比较靠近后背，所以我们可以直接用一根针从后背刺入，刺到肿物里面，取出几条组织去做病理检查，如果在里面找到癌细胞才能确定是恶性肿瘤。”

住院医生边说边用手比划着，模拟穿刺这个动作。这是个很平常的动作，但它却让绘画师感到恐惧。

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绘画师怔住了，喉头动了一下，铁青着脸。显然，他的确是很害怕。

“能不能不穿刺，就能确诊呢？”过了一会，他才回过神来，神情变得很不自然，问住院医生。“我从小就怕痛，见不得血。如果要我做手术，那真的是很……很困难。”

住院医生“哭笑不得”，做个肺穿刺就吓成这样了，万一你真需要要做手术切除肿瘤，岂不是要了你老命。当然，这些话不能让患者知道，都是住院医生他自己心里头想的。

“我们有麻醉的，不会痛的。”住院医生试图说服患者同意肺穿刺。

“我听说有个叫做什么 PET-CT 的，也能诊断是不是恶性肿瘤，是吗？”患者没有接过住院医生的话茬，而是直接问了这个问题。

住院医生呃了一声，说：“PET-CT 是无创的检查，能协助判断肿物的良恶性和有没有远处转移，但那个也不是 100% 准确的。而且是自费项目，价格昂贵差不多得一万块钱吧。”

“我能不能先做这个，做完这个假如能排除恶性肿瘤，就不用穿刺了吧？”绘画师问。

“你即使做了这个 PET-CT，可能还需要肺穿刺的。”住院医生说。

绘画师沉吟了一下，说：“我仍是决定先做这个检查。”

住院医生请示了上级医生，说患者自己要求做个 PET-CT，而且很抵触肺穿刺。上级医生苦笑着表示很多患者都是这样，那就让他去做 PET-CT 吧，反正对我们的诊断和鉴别诊断也有一定的临床意义。

这天上午，就安排患者做了 PET-CT 检查。

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绘画师在入院抗炎治疗后，依然反复低热，这更加坚定住院医生的想法了，患者大概率就是一个肺癌。这个发热应该是肿瘤相关发热，不是感染性发热，否则为什么用了抗生素还在发热呢？

03

雪上加霜？

肺癌未定，又现艾滋？

上级医生查房时问：“肺内占位暂时没有病理，那么患者发热，且抗炎治疗效果不好，该做如何的考虑呢？我们不能只把注意力只集中到肺内占位的性质上。”

“发热的病因，分为感染性和非感染性两大类，感染性发热又分为细菌感染、真菌感染、病毒感染和少见病原体感染；非感染性发包括免疫性疾病、结缔组织疾病、肿瘤热、吸收热、药热、中枢热等等，”上级医生说，“继续完善检查吧，HIV 也要查一下。”

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HIV？住院医生疑惑了。

上级医生解释说：“我总感觉这个患者没那么简单，在没有病理诊断的情况下，我们只能通过辅助检查来排除某些疾病，我们不要把思维固死在肿瘤这里了。万一患者是 HIV 感染，那很可能是感染性疾病，咱们就不用挽劝患者做肺穿了。”

住院医生缓缓点点头，按照上级医生查房意见执行了。

很快，PET-CT 结果回报了，结论不支持恶性肿瘤。PET-CT 这个检查的结果仍是比较有指导意义的，做检查时医生也会给患者静脉注射显影剂，恶性肿瘤细胞代谢非常活跃，摄取显像剂能力比正常细胞的高出许多倍，显影剂被恶性肿瘤细胞摄取后，图像上有明显的“亮点”，如果片子看到某个地方有很高浓度的显影剂集聚，恶性肿瘤的可能性就很高了。

但这个患者的 PET-CT 上没有很明显的亮点。

这个结果让绘画师兴奋了很久。他终于露出了久违的笑脸，这是住院一个多星期以来的第一次笑容。

怎么回事呢，胸部 CT 提示是肺内占位性病变，同时有多发结节，但 PET-CT 又不支持肺癌，患者的病因到底是什么呢。从临床表现来讲，患者中年男性、反复咳嗽、轻微咳血、持续低热、肺部有肿块，常规的化验检查均正常。

“最有诊断价值的肺部穿刺活检，患者又不接受。既然不肯，那就要签字，记录清楚，别到时候惹官司了。”上级医生交代。

住院医生拿着《拒绝肺部穿刺活检知情同意书》到了绘画师床旁，跟他再次沟通说：“PET-CT 也不是 100% 准确的，也有漏诊的可能，最有诊断价值的检查仍是穿刺活检病理检查，要想搞明白是不是肺癌，必须有病理诊断。”